我等共同推选___________ 为我方参加诉讼的代表人，其诉讼行为，对全体推选人（或单位）发生效力。

特此证明。

　推选人（或单位）：

　年　月　日

附：

代表人住址：

电话：

注：

1、本件供民事、行政案件的共同诉讼当事人推选代表人参加诉讼时使用。

2、本件由全体推选人（单位）签名或盖章后递交人民法院。