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询问时间：____________________年____________________月____________________日___________________时

询问地点：_______________________________________________________________

询问人：____________________________记录人：___________________________

被询问人：____________________________性别：____________年龄：___________

政治面貌：____________________________文化程度：________民族：___________

单位及职务：_____________________________________________________________

住址及电话：_____________________________________________________________

询问主要内容：___________________________________________________________

询问记录：_______________________________________________________________

询问人：___________签名（盖章）

被询问人：_________签名（盖章）

记录人：___________签名（盖章）