申请人：姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、工作单位、住址。

申请人于何时何地被告知将受到何种行政处罚，申请人对此持有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，特此要求举行听证。

此致

被申请机关的名称

申请人：

年 月 日