委托人姓名：_______

受委托人姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______

工作单位： ___________________________________

住址：__________________________________________

现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托人 受委托人

年 月 日