位：

法定代表人： ，职务：

受委托人： 姓名： ，工作单位：

职务：

姓名： ，工作单位：

职务：

现委托上列受委托人在我单位与 因

纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人 的代理权限为：

代理人 的代理权限为：

委托单位： （盖章）

法定代表人： （签名或盖章）

年 月 日