登记事项：

股权所在公司名称、注册号 ：

出质人姓名（名称）及证照号码：

质权人姓名（名称）及证照号码：

出质股权数额 万元/万股

申报事项 被担保债权数额 万元

股权类型 □有限公司股权 □股份公司股权

出质人类型 □ 公司 □非公司企业法人 □合伙企业□ 个人独资企业 □农民专业合作社 □自然人□ 其他

质权人类型 □ 银行 □非银行金融机构 □ 非金融业企业 □自然人 □其他

出质人签字（盖章） 质权人签字（盖章）

年 月 日 年 月 日