质权登记编号：

登记事项：

□股权所在公司名称

□股权所在公司注册号

□出质人姓名（名称）及证照号码：

□质权人姓名（名称）及证照号码：

□出质股权数额 万元/万股 万元/万股

申报事项：

被担保债权数额 万元

申请人声明

出质人签字（盖章） 质权人签字（盖章）

年 月 日 年 月 日