质权登记编号：

股权所在公司名称

股权所在公司注册号

出质人姓名（名称）及证照号码：

质权人姓名（名称）及证照号码：

出质股权数额 万元/万股

被担保债权数额 万元

提出申请日期

受理意见 受理人员签字： 年 月 日

审核意见 审核人员签字： 年 月 日

通知书文号