一、立遗嘱人：_________（身份基本情况）。

二、立遗嘱原因：_________

三、立遗嘱人的所有财产的名额、特征：_________。

四、立遗嘱人对身后所有财产的具体处理意见：_________（对于不动产，应写明财产坐落的地址）。

五、所立遗嘱的份数：_________。

立遗嘱人：_________

见证人：_________

日期：_________年_________月_________日