批准计划号码：_________

发货单位：_________

电话号码：_________

地址：_________

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│　│　到　达　│收货　│货　物│　│　│　│　下面铁路填写　│　│　│

│　│　│单位　│　│　│　│　││　│　│

│　├─┬─┬─┼─┬─┼─┬─┤吨│车│车├──┬─┬─┬─┤发│电│

│顺│　│　│　│　│电│　│　│　│种│　││　│　│一│　│报│

│　│　│车│电│名│话│名│代│　│代│　│运计│核│特│批│站│码│

│号│局│　│报│　│号│　│　│数│号│数│价费│减│征│装│　│　│

│　│　│站│码│称│码│称│号│　│　│　│号重│号│号│车│　│　│

│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　││　│　│数│　│　│

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│1 │　│　│　│　│　│　│　│　│　│　││　│　│　│　│　│

├─┤　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┤品│代│

│2 │　│　│　│　│　│　│　│　│　│　││　│　│　│　│　│

├─┤　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┤类│号│

│3 │　│　│　│　│　│　│　│　│　│　││　│　│　│　│　│

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│4 │　│　│　│　│　│　│　│　│　│　││　│　│　│附注：│

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│5 │　│　│　│　│　│　│　│　│　│　││　│　│　│　│

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│6 │　│　│　│　│　│　│　│　│　│　││　│　│　│　│

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│　合　计　│　│　││　│

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