人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合症humanimmunodeficiencyvirus(hiv)/acquiredimmunodeficiencysyndrome(aids)

定义：艾滋病于1981年在美国首次发现，以后成为主要的流行病，在世界范围内导致了近1200万人的死亡，超过3000万人受到感染。这种疾病是由hiv导致的，这种病毒破坏人体抵抗感染和某种癌症的能力。

一、生物学诊断

　　（一）形态结构

　　病毒呈球形，直径100～120nm，电镜下可见一致密的圆锥状核心，内含病毒rna分子和酶（逆转录酶、整合酶、蛋白酶），病毒外层囊膜系双层脂质蛋白膜，其中嵌有gp120和gp41，分别组成刺突和跨膜蛋白。囊膜内面为p17蛋白构成的衣壳，其内有核心蛋白（p24）包裹rna。

　　（二）基因结构及编码蛋白的功能

　　hiv基因组长约9.2～9.7kb，含gag、pol、env、3个结构基因，及至少6个调控基因（tatrev、nef、vif、vpu、vpr）并在基因组的5′端和3′端各含长末端序列（图30-2）。hivltr含顺式调控序列，它们控制前病毒基因的表达。已证明在ltr有启动子和增强子并含负调控区。

　　1．gag基因能编码约500个氨基酸组成的聚合前体蛋白（p55），经蛋白酶水解形成p17，p24核蛋白，使rna不受外界核酸酶破坏。

　　2．pol基因编码聚合酶前体蛋白（p34），经切割形成蛋白酶、整合酶、逆转录酶、核糖核酸酶h，均为病毒增殖所必需。

　　3．env基因编码约863个氨基酸的前体蛋白并糖基化成gp160，gp120和gp41。gp120含有中和抗原决定簇，已证明hiv中和抗原表位，在gp120v3环上，v3环区是囊膜蛋白的重要功能区，在病毒与细胞融合中起重要作用。gp120与跨膜蛋白gp41以非共价键相连。gp41与靶细胞融合，促使病毒进入细胞内。实验表明gp41亦有较强抗原性，能诱导产生抗体反应。

　　4．tat基因编码蛋白（p14）可与ltr结合，以增加病毒所有基因转录率，也能在转录后促进病毒mrna的翻译。

　　5．rev基因产物是一种顺式激活因子，能对env和gag中顺式作用抑制序(cis-actingrepressionsequance,crs)去抑制作用，增强gag和env基因的表达，以合成相应的病毒结构蛋白。

　　6．nef基因编码蛋白p27对hiv基因的表达有负调控作用，以推迟病毒复制。该蛋白作用于hivcdna的ltr，抑制整合的病毒转录。可能是hiv在体内维持持续感集体所必需。

　　7．vif基因对hiv并非必不可少，但可能影响游离hiv感染性、病毒体的产生和体内传播。

　　8．vpu基因为hiv-1所特有，对hiv的有效复制及病毒体的装配与成熟不可少。

　　9．vpr基因编码蛋白是一种弱的转录激活物，在体内繁殖周期中起一定作用。

　　hiv-2基因结构与hiv-1有差别：它不含vpu基因，但有一功能不明vpx基因。核酸杂交法检查hiv-1与hiv-2的核苷酸序列，仅40%相同。env基因表达产物激发机体产生的抗体无交叉反应。

　　（三）培养特性

　　将病人自身外周或骨髓中淋巴细胞经pha刺激48～72小时作体外培养（培养液中加il2）1～2周后，病毒增殖可释放至细胞外，并使细胞融合成多核巨细胞，最后细胞破溃死亡。亦可用传代淋巴细胞系如ht-h9、molt-4细胞作分离及传代。

　　hiv动物感染范围窄，仅黑猩猩和长劈猿，一般多用黑猩猩做实验。用感染hiv细胞或无细胞的hiv滤液感染黑猩猩，或将感染hiv黑猩猩血液输给正常黑猩猩都感染成功，边续8个月在血液和淋巴液中可持续分离到hiv，在3～5周后查出hiv特异性抗体，并继续维持一定水平。但无论黑猩猩或长臂猿感染后都不发生疾病。

　　（四）抵抗力

　　hiv对热敏感。56℃30min灭活，但在室温保存7天，仍保持活性。不加稳定剂病毒-70℃冰冻失去活性，而35%山梨醇或50%胎牛血清中-70℃冰冻3个月仍保持活性。对消毒剂和去污剂亦敏感，0.2%次氯酸钠0.1%漂白粉，70%乙醇，35%异丙醇、50%乙醚、0.3%h2o20.5%来苏尔处理5′能灭活病毒，1%np-40和0.5%triton-x-100能灭活病毒而保留抗原性。外紫外线、γ射线有较强抵抗力。

　　二、病毒性与免疫性

　　（一）传染源和传播途径

　　hiv感染者是传染源，曾从血液、精液、阴道分泌液、眼泪、乳汁等分离得hiv。传播途径有：

　　1．性传播：通过男性同性恋之间及异性间的性接触感染。

　　2．血液传播：通过输血、血液制品或没有消毒好的注射器传播，静脉嗜毒者共用不经消毒的注射器和针头造成严重感染，据我国云南边镜静脉嗜毒者感染率达60%。

　　3．母婴传播：包括经胎盘、产道和哺乳方式传播。

　　（二）致病机制

　　hiv选择性地侵犯带有cd4分子的，主要有t4淋巴细胞、单核巨噬细胞、树突状细胞等。细胞表面cd4分子是hiv受体，通过hiv囊膜蛋白gp120与细胞膜上cd4结合后由gp41介导使毒穿入易感细胞内，造成细胞破坏。其机制尚未完全清楚，可能通过以下方式起作用：

　　1．由于hiv包膜蛋白插入细胞或病毒出芽释放导致细胞膜通透性增加，产生渗透性溶解。

　　2．受染细胞内cd-gp120复合物与细胞器（如高尔基氏体等）的膜融合，使之溶解，导致感染细胞迅速死亡。

　　3．hiv感染时未整合的dna积累，或对细胞蛋白的抑制，导致hiv杀伤细胞作用。

　　4．hiv感染细胞表达的gp120能与未感染细胞膜上的cd4结合，在gp41作用下融合形成多核巨细胞而溶解死亡。

　　5．hiv感染细胞膜病毒抗原与特异性抗体结合，通过激活补体或介导adcc效应将细胞裂解。

　　6．hiv诱导自身免疫，如gp41与t4细胞膜上mhcⅡ类分子有一同源区，由抗gp41抗体可与这类淋巴细胞起交叉反应，导致细胞破坏。

　　7．细胞程序化死亡（programmedcelldeath）：在艾滋病发病时可激活细胞凋亡(apoptosis)。如hiv的gp120与cd4受体结合；直接激活受感染的细胞凋亡。甚至感染hiv的t细胞表达的囊膜抗原也可启动正常t细胞，通过细胞表面cd4分子交联间接地引起凋亡cd+4细胞的大量破坏，结果造成以t4细胞缺损为中心的严重免疫缺陷，患者主要表现：外周淋巴细胞减少，t4/t8比例配置，对植物血凝素和某些抗原的反应消失，迟发型变态反应下降，nk细胞、巨噬细胞活性减弱，il2、γ干扰素等细胞因子合成减少。病程早期由于b细胞处于多克隆活化状态，患者血清中lg水平往往增高，随着疾病的进展，b细胞对各种抗原产生抗体的功能也直接和间接地受到影响。

　　艾滋病人由于免疫功能严重缺损，常合并严重的机会感染，常见的有细胞（鸟分枝杆菌）、原虫（卡氏肺囊虫、弓形体）、真菌（白色念珠菌、新型隐球菌）、病毒（巨细胞病毒、单纯疱疹病毒，乙型肝炎病毒），最后导致无法控制而死亡，另一些病例可发生kaposis肉瘤或恶性淋巴瘤。此外，感染单核巨噬细胞中hiv呈低度增殖，不引起病变，但损害其免疫功能，可将病毒传播全身，引起间质肺炎和亚急性脑炎。

　　hiv感染人体后，往往经历很长潜伏期（3～5年或更长至8年）才发病，表明hiv在感染机体中，以潜伏或低水平的慢性感染方式持续存在。当hiv潜伏细胞受到某些因素刺激，使潜伏的hiv激活大量增殖而致病，多数患者于1-3年内为死亡。

　　（三）免疫性

　　hiv感染后可刺激机体生产囊膜蛋白（gp120,gp41）抗体和核心蛋白（p24）抗体。在hiv携带者、艾滋病病人血清中测出低水平的抗病毒中和抗体，其中艾滋病病人水平最低，健康同性恋者最高，说明该抗体在体内有保护作用。但抗体不能与单核巨噬细胞内存留的病毒接触，且hiv囊膜蛋白易发生抗原性变异，原有抗体失去作用，使中和抗体不能发的应有的作用。在潜伏感染阶段，hiv前病毒整合入宿主细胞基因组中，不被免疫系统识别，逃避免疫清除。这些都与hiv引起持续感染有关。

　　三、微生物学诊断

　　检测hiv感染者体液中病毒抗原和抗体的方法，操作方便，易于普及应用，其中抗体检测尤普通。但hivp24抗原和病毒基因的测定，在hiv感染检测中的地位和重要性也日益受到重视。

　　（一）抗体检测

　　主要有酶联免疫吸附试验（elisa）和免疫荧光试验（ifa）。elisa用去污剂裂解hiv或感染细胞液提取物作抗原，ifa用感染细胞涂片作抗原进行抗体检测，如果发现阳性标本应重复一次。为防止假阳性，可做westernblot（wb，蛋白印迹法）进一步确证。

　　wb法是用聚丙烯酰胺凝胶电泳将hiv蛋白进行分离，再经传移电泳将不同蛋白条带转移于硝酸纤维膜上，加入病人血清孵育后，用抗人球蛋白酶标抗体染色，就能测出针对不同结构蛋白抗体，如抗gp120、gp41、p24抗体，特异性较高。

　　(二)抗原检测

　　用elisa检测p24抗原,在hiv感染早期尚未出现抗体时,血中就有该抗原存在.由于p24量太少,阳性率通常较低。现有用解离免疫复合物法或浓缩p24抗原，来提高敏感性。

　　（三）核酸检测

　　用pcr法检测hiv基因，具有快速、高效、敏感和特异等优点，目前该法已被应用于hiv感染早期诊断及艾滋病的研究中。

　　（四）病毒分离

　　常用方法为共培养法，即用正常人外周血液分离单个核细胞，加pha刺激并培养后，加入病人单个核细胞诊断及艾滋病的研究中。